Лечение на диабета

  - захарен диабет тип 2

При захарен диабет тип 2 хранителният режим и физическата активност имат много важна роля за постигане на добър контрол на заболяването, както и на останалите съпътстващи сърдечно-съдови рискови фактори като наднормено тегло/затлъстяване, артериална хипертония, висок холестерол.

Обикновено пациентите със захарен диабет тип 2 са с наднормено тегло или затлъстяване и на първо място те би трябвало да намалят количеството на приеманата храна и да повишат физическата си активност, така че да постигнат намаление на телесното тегло. Дори да не успеят да достигнат нормално телесно тегло, всяко намаление на килограмите и обиколката на талията има своето благоприятно отражение върху кръвната захар и всички останали сърдечно-съдови рискови фактори. С други думи хранителният режим при захарен диабет тип 2 на първо място е въпрос на количество. Като състав на приеманата храна основните принципи са да се избягват храните, богати на захар – сладкиши, захарни изделия, подсладени напитки и др, да се ограничи приемът на наситени мазнини за сметка на ненаситените, да се консумират богати на фибри храни и да се намали количеството на приеманата сол.

    - захарен диабет тип 1

При захарен диабет тип 1 обичайно няма проблем с телесното тегло и няма нужда пациентите да се хранят по-малко или да се движат повече, за да постигнат по-добър контрол на кръвната захар. Обикновено дори при откриване на заболяването телесното тегло е значително намаляло поради липсата на инсулин и е желателно да се възстанови с пълноценно хранене, обезпечено с необходимото количество инсулин, приложен отвън.

Най-важното по отношение на храненето при захарен диабет тип 1 е въглехидратите в храната да бъдат покрити с нужното количество инсулин, което се прилага като бързодействащ инсулин преди хранене. За целта пациентите със захарен диабет тип 1 трябва да са много добре обучени в така нареченото въглехидратно броене – да познават храните, съдържащи въглехидрати и да могат да преценят количеството им с помощта на системата на хлебните единици. Една хлебна единица се равнява на 12 грама въглехидрат. Всеки пациент със захарен диабет тип 1 трябва да знае своето отношение инсулин:въглехидрати или колко единици инсулин усвояват една хлебна единица. Това отношение може да бъде различно в различните части на деня – за закуска, обяд и вечеря. На базата на това той сам преценява необходимата доза инсулин, която да направи за съответното хранене. Въглехидратното броене е особено важно за пациентите, които се лекуват с инсулинова помпа.

Физическата активност при захарен диабет тип 1 би трябвало да бъде такава, каквато самият пациент желае и би искал да има. Разбира се, заседналият начин на живот не е полезен за никого! Захарен диабет тип 1 не е причина да се откажете от любимия ви спорт! Напротив – човек със захарен диабет тип 1 може да се занимава и професионално със спорт, стига да желае.

Най-важното за физическата активност при захарен диабет тип 1 е да се знае, че може да доведе до хипогликемия, както по време на самото натоварване, така и часове по-късно и най-вече през нощта. За да се намали рискът от хипогликемия, трябва да се вземат определени мерки, които включват допълнителен прием на въглехидрати и/или намаляване на дозата на базалния инсулин.

Видове инсулиново лечение при захарен диабет тип 1

Възможни са два варианта на инсулиново лечение при захарен диабет тип 1:

• множество инсулинови инжекции дневно - обичайно 4 или 5 инжектирания на ден. Нарича се базално-болусен режим или интензифицирана схема на инсулиново лечение. Инжектират се два вида инсулин - бързодействащ преди всяко основно хранене (закуска, обяд и вечеря), т.е обичайно 3 инжектирания, но според индивидуалния режим и броя на храненията могат да са повече или по-малко, и бавнодействащ инсулин веднъж или два пъти дневно – преди лягане, а в някои случаи се налага да се прави и втора допълнителна инжекция сутрин. Този режим позволява да се постигне заместване на инсулиновата секреция, което е най-близко до това, което се случва в здравия организъм, и затова е средство на избор при хората със захарен диабет тип 1
• лечение с инсулинова помпа - нарича се още постоянна подкожна инсулинова инфузия и е съвременен високотехнологичен метод за лечение на захарен диабет тип 1. Помпата работи само с един вид инсулин – бързодействащ инсулинов аналог, който се доставя непрекъснато чрез мъничка игла, поставена подкожно, която посредством тръбеста система е свързана с резервоара на помпата. Инсулиновата помпа позволява много фино дозиране на инсулина според индивидуалните нужди – възможно е за всеки час от денонощието да се подава различна инсулинова доза и е възможно да се дозира с части от инсулиновата единица! При хранене се въвеждат така наречените болусни дози, които служат за усвояване на въглехидратите от храната. Специален калкулатор на помпата изчислява необходимата болусна доза на базата на предварително зададени в помпата индекси като допълнително е необходимо да се въведат от пациента количеството въглехидрати, които ще се консумират, изчислени в грамове, и текущата стойност на кръвна захар. Инсулиновата помпа има предимства при децата, при бременните, при пациентите с тежки хипогликемии и тези, които не могат да разпознават хипогликемиите, както и при всички пациенти, при които не може да се постигне добър контрол с режима с множество дневни инсулинови инжекции с инсулинови аналози. Лечението с инсулинова помпа обаче може да бъде успешно само при мотивираните и много добре обучени пациенти. Грешка е да се мисли, че помпата „мисли и прави всичко“. Напротив - участието на пациента в този вид лечение е още по-голямо в сравнение с режима с множество дневни инсулинови инжекции. 

С какво се инжектира инсулинът?

На този етап лечението с инсулин е само под формата на подкожни инжекции. Инжектиращите устройства, с които се доставя инсулинът, се наричат инсулинови писалки и са направени изключително лесни за работа. На единия полюс на писалката със завъртане на винт се набира необходимата инсулинова доза. Това е възможно и за незрящи хора, тъй като за всяка набрана единица писалката издава звук, подобен на щракване. Ако сме набрали по-висока от необходимата доза, е възможно да се върнем назад със завъртане в обратната посока. На другия край на писалката се намира игличката, която е много фина и за възрастни хора е с дължина 6 или 8 мм. Писалките могат да бъдат еднократни – наричат се предварително напълнени и се изхвърлят след изчерпване на инсулина в тях, или такива, които работят с флакони инсулин и се презареждат многократно. Важно е да се знае, че инсулиновите писалки на дадена фармацевтична компания могат да се зареждат само с флакони инсулин на същата компания. Преди употреба на всяка предварително напълнена писалка с инсулин или при всяко презареждане на нов флакон инсулин, трябва да се направи обезвъздушаване - набират се по няколко единици инсулин и се инжектира във въздуха, докато от иглата потече инсулин. Инсулиновите писалки и игли в България се осигуряват базплатно на всички пациенти, които се лекуват с инсулин!

Къде се инжектира инсулинът?

Инжекционните места са много важни за добрите резултати от лечението. Инсулинът се прилага само подкожно! Той не се инжектира мускулно или венозно! Бързодействащите инсулини се инжектират на коремната стена – навсякъде с изключение на малка окръжност с център пъпа. Оттам резорбцията и съответно началото на действие на инсулина са най-бързи. Бавнодействащите инсулини се инжектират във външната горна част на бедрото или в глутеалната област. Оттам резорбцията на инсулина е по-бавна. Не се препоръчва инжектиране на инсулин в ръцете!

Важно е самите инжекционните места в посочените зони на инжектиране да се променят непрекъснато – т.е. да не се инжектира само в едно и също място. Така се избягва едно от локалните усложнения от лечението с инсулин – нарича се липохипертрофия и представлява разрастване на подкожната мастна тъкан, което освен, че не изглежда добре, е и причина за нарушено действие на инсулина и съответно за лош контрол на захарния диабет. Затова основно правило е местата в зоните за инжектиране на инсулина да се сменят непрекъснато! Освен в участъците на липохипертрофия, инсулин не бива да се инжектира и в участъци на възпаление, оток или разязвяване. Не бива да се инжектира през дрехите!

Техника на инжектиране

Винаги проверявайте дали инжектирате правилния вид инсулин. Проверявайте цвета и бистротата на разтвора, целостта на флакона/резервора и контактът на буталото на писалката с флакона. Инсулините, които представляват мътни разтвори – интермедиерните човешки инсулини и инсулиновите смеси, трябва да се разклатят неколкократно преди инжектиране, така че двете им съставки да се размесят и да се получи хомогенен бял разтвор. Уверете се, че сте набрали правилната доза и махнете предпазното капаче на иглата. Иглата не трябва да е закривена. Ако има изкривяване, я сменете. 

Не е необходимо предварително почистване със спирт на мястото, избрано за инжектиране. Самият инсулин има антисептични свойства. Иглата на инсулиновата писалка се въвежда под прав ъгъл. При децата, юношите и слабите хора е препоръчително да се захване кожна гънка, в която да се инжектира. За всички останали това не е необходимо. Кожната гънка се повдига със захващане между  палеца и показалеца и евентуално средния пръст. След убождането с натискане на винта в горния полюс на писалката се въвежда предварително набраната доза. След като дозата е въведена с натискане докрай се изчаква в продължение на около 10 секунди преди да се извади иглата. Не е необходимо притискане с тампон или разтриване след инжектиране. Следващото инжектиране трябва да е в различно място.

Видове инсулинови препарати

Има два вида инсулинови препарати:

• човешки инсулинови препарати и
• инсулинови аналози

При аналозите са направени малки промени в молекулата на човешкия инсулин, така че действието им да имитира по-добре и да е по-близко до профила на инсулиновата секреция в здравия организъм. Инсулиновите аналози имат редица предимства пред човешките инсулинови препарати – по-нисък риск от хипогликемии, по-добър контрол на кръвната захар след нахранване, дават много по-голяма свобода и удобство в ежедневието.  Те са по-скъпи от човешкия инсулин и в целия свят лечението с този вид инсулинови препарати се реимбурсира от здравноосигурителните фондове при определени условия и критерии.

Според профила на действие инсулиновите препарати се разделят на

• бързодействащи
• бавнодействащи или базални
• инсулинови смеси, които са комбинация от бързодействащ и базален инсулин и се прилагат в лечението на захарен диабет тип 2

Бързодействащи инсулинови препарати

С тях се замества инсулиновата секреция, която настъпва при хранене. Прилагат се преди хранене, така че да могат да се усвоят въглехидратите постъпващи с храната без да се допусне голямо покачване на кръвната захар.

• човешките бързодействащи инсулинови препарати започват да действат около 30 мин. след инжектиране, поради което трябва да се поставят 15-30 мин. преди хранене. Пикът на действие е между 1 и 3-ти час, а продължителността на действие е до 8 часа. Те са бистри разтвори.
• бързодействащите инсулинови аналози започват да действат 5-15 мин след инжектиране, поради което се аплицират непосредствено преди хранене. Пикът на действие е на 1-вия час, а продължителността на действие е до 4-5 часа. Представляват бистри разтвори.

Бавнодействащи/базални инсулинови препарати

Този вид инсулинови препарти заместват инсулиновата секреция извън храненията в хода на цялото денонощие – така наречената базална инсулинова секреция. Прилагат се преди лягане, а в някои случаи - и сутрин.

• интермедиерните човешки инсулинови препарати представляват мътни разтвори и изискват неколкократно разклащане преди инжектиране. Започват да действат 1-2 часа след инжектиране. Имат пик на действие – между 3 и 5 часа, и продължителност на действие до 8-12 часа. Поради това често се налага да се правят двукратно – преди лягане и сутрин.
• базални аналози са бистри разтвори. Нямат изразен пик на действие, а продължителността на действие е много по-голяма – около 16-18 часа за едни и над 24 часа за други.
• инсулинови смеси - те представляват комбинация от бързодействаща и бавнодействаща инсулинова компонента в един флакон. Могат да бъдат човешки и аналогови като и в двата случая са мътни разтвори, които изискват разклащане за размесване на двете им съставки преди инжектиране. Използват се само за лечение на захарен диабет тип 2! Човешките инсулинови смеси се прилагат двукратно – преди закуска и преди вечеря, а аналоговите смеси  могат да се прилагат както двукратно, така и трикратно - и преди обедното хранене.

Самоконтрол

Неотменна част и задължително условие за постигане на добри резултати от лечението е самоконтролът на кръвната захар – измерванията на кръвната захар с глюкомер в обичайното ежедневие на пациентите. При захарен диабет тип 1 самоконтролът е особено важен и би трябвало да е част от ежедневието. На базата на резултатите от измерванията добре обучените пациенти могат да адаптират дозите на инсулина, така че да се поддържат желаните стойности на кръвната захар, както и да се справят с твърде ниските или високи  стойности на кръвната захар. Доказано е, че колкото повече измервания се правят на ден, толкова по-добър контрол се постига.

-    кога има смисъл да измерваме кръвната захар?

Измерванията, които носят информация за ефекта от лечението и могат да послужат за вземане на решения са:

• сутрин на гладно (след събуждане)

• 2 часа след закуска
• преди обедното хранене
• 2 часа след обедното хранене
• преди вечеря
• 2 часа след вечеря
• преди лягане
• както и във всички случаи, когато не се чувстваме добре и подозираме много ниска или много висока стойност на кръвна захар

Важно е да се отбележи, че всички тези измервания не са свързани с определени часове, а имат връзка  с храненето или наличието на някакви симптоми.

Измерванията на гладно и преди хранене носят информация за действието на базалния инсулин, докато измерванията 2 часа след нахранване отразяват ефекта на бързодействащия инсулин. На базата на измерванията преди хранене и според количеството въглехидрати, които ще включва храненето, добре обученият пациент със захарен диабет тип 1 определя дозата на бързодействащия инсулин, така че се покрият въглехидратите в храненето и ако е необходимо, допълнително да се коригира кръвната захар, в случай че тя е била висока преди още преди храненето.

Всеки пациент със захарен диабет тип 1 би трябвало да има дневник за самоконтрол, в който да вписва направените измервания на кръвната захар, приложените дози инсулин и  по възможност и приетите въглехидрати на отделните хранения.

-    сензори за продължително глюкозно мониториране

Това е нова технология в лечението на захарния диабет. Дава възможност за непрекъсната информация за нивото на глюкозата, както и за посоката, в която отива, без да е необходимо убождане и капка кръв. Сензорите са мънички устройства, които имат фина игла, която прониква и остава в подкожието, където се измерва глюкозната концентрация в тъкънната течност обичайно на всеки 5 минути. Сензорът изпраща информацията на приемащо устройство - специален приемник или до телефона или часовника на пациента, където той може да следи нивото на глюкозата и нейната посока във всеки момент, когато пожелае. Някои от сензорите дават възможност за предупрежедение – аларма, за ниска или висока глюкозна концентрация. Това е много ценно за пациентите, които не могат да разпознават хипогликемия. Сензорите се поставят на мишницата или на корема като това става много лесно и може да се прави от самия пациент без да е необходимо участието на лекар или сестра. Животът на един сензор е между 10 и 14 дни в зависимост от модела. Сензорът съдържа огромна информация, която може да се свали на компютър. В този доклад от продължителното глюкозно мониториране се съдържат редица графики и показатели, които наблюдаващият ендокринолог може да използва за да направи промени в лечението, така че да се подобри контрола на захарния диабет. Основният проблем, свързан със сезорите, е високата им цена, която ги прави недостъпни за по-голяма част от пациентите в нашата страна. Също така официално регистриран в България е само един от наличните модели сензори.

-    какви са желаните нива на кръвната захар?

При отделните хора целите за кръвна захар са различини в зависимост от тяхната възраст, съпътстващи усложнения на захарния диабет, наличие на други заболявания, както и други фактори, които трябва да се вземат под внимание. Най-общо желаните граници, в които трябва да се целим да поддържаме кръвната захар са:

• на гладно и преди хранене между 4-7 mmol/l
• 2 часа след хранене до 10 mmol/l

По-строги са изискванията за контрол при захарен диабет и бременност. 

Медикаментите, които се използват за лечение на захарен диабет тип 2 се разделят в следните групи, според  механизма си на действие.

• Медикаменти, които стимулират отделянето на собствен инсулин – наричат се още инсулинови секретагози и въздействат върху клетките в панкреаса, които произвеждат инсулин. Към тази група се отнасят:
• сулфонилурейни препарати
• меглитиниди

• инкретини – това е нов клас препарати в лечението на захарен диабет тип 2. Включва две подгрупи - DPP-4 инхибитори (инхибитори на ензима дипептидилпептидаза 4) и GLP-1 RA (агонисти на рецепторите на глюкагоноподобния пептид 1). Представители на DPP-4 инхибиторите са под формата на таблетки. GLP-1 RA се прилагат като подкожни инжекции всеки ден или веднъж седмично.

Важно предимство на всички инкретини е, че за разлика от сулфонилурейните препарати и меглитинидите, не водят до хипогликемия. Също така медикаментите от групата на GLP-1 RA имат допълнителни ползи по отношение на другите сърдечно-съдови рискови фактори, които обикновено са налице при пациентите със захарен диабет тип 2 – водят до намаление на телесното тегло, артериалното налягане и повлияват благоприятно липидите, а някои от представителите на групата доказано намаляват риска от сърдечносъдови събития и сърдечносъдова смъртност при пациенти със захарен диабет тип 2 и сърдечносъдови заболявания

• Медикаменти, които подобряват действието на инсулина. Наричат се още  инсулинови очувствители и повлияват основния дефект при захарен диабет тип 2 – нарушеното инсулиново действие. Към тях се отнасят:

- Медикамент от групата на бигванидите, който е основен в лечението на захарен диабет тип 2. Това е медикаментът, с който се започва лечението на захарен диабет тип 2 и който би трябвало да присъства винаги в терапията на пациентите с това заболяване. Медикаментът не се дава на хора, които имат много намалена бъбречна функция или не могат да го понасят, защото им предизвиква диария. Може да се изписва по преценка на лекар и на хора с предиабет, но с високи нива на инсулин поради инсулинова резистентност.

- Медикамент от групата на тиазолидиндионите, който също подобрява действието на инсулина.

• Медикаменти, които намаляват постъпването на приетата с храната глюкоза от червата. Приемат се по време на хранене и водят до по-добър контрол на кръвната захар след нахранване.
• Медикаменти, които действат в бъбрека и водят до повишено отделяне на глюкоза с урината, за сметка на по-малко обратно постъпване на глюкоза в кръвта. Това е най-новият клас медикаменти в лечението на захарен диабет тип 2. Наричат се SGLT2 инхибитори (инхибитори на натриево-глюкозния котранспортер 2). Те, както и GLP-1 RA, имат допълнителни благоприятни ефекти върху някои от другите сърдечносъдови рискови фактори – могат да доведат до намаление на теглото, артериалното налягане и пикочната киселина. При хора със захарен диабет тип 2 и сърдечносъдово заболяване някои от тях могат да намалят сърдечносъдовите събития и смъртността. Този клас медикаменти оказват благоприятен ефект и имат допълнителни ползи и при пациенти със захарен диабет тип 2, които имат съпътстваща сърдечна недостатъчност и/или бъбречно заболяване.

              -    Инсулин - при невъзможност за постигане на добър контрол на захарния диабет с неинсулинова терапия или при противопоказания за провеждането й, се добавя инсулин. Възможни са няколко схеми на лечение с инсулин при захарен диабет тип 2:

              -    добавяне на базален инсулин към неинсулиновата терапия

              -    лечение с инсулинови смеси

              -    лечение с многократни инсулинови инжекции дневно, както при захарен диабет тип 1

В някои ситуации при захарен диабет тип 2 е възможно временно да се наложи лечение с инсулин и после отново да се възобнови неинсулинова терапия. Такива обстоятелства са:
            - необходимост от овладяване на много висока кръвна захар

            - диабетна  кетоацидоза

            - периода около и по време на операция

            - тежко боледуване и интензивно лечение

            - бременност и кърмене

Според съвременните препоръки лечението на захарен диабет тип 2 започва с продукт от групата на бигванидите, а в терапията на всеки пациент със захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдово заболяване като исхемична болест на сърцето, прекаран миокарден инфаркт, мозъчносъдова болест, прекаран мозъчен инсулт, периферна съдова болест,  би трябвало да присъства някой от медикаментите от групите на GLP-1 RA или SGLT2 инхибиторите, който е доказал че намалява сърдечносъдовия риск.